Réforme du système de santé en six étapes

 Ce Cahier de recherche a été préparé par Maria Lily Shaw, économiste à l’IEDM.

Faits saillants

Les systèmes de santé suédois et anglais ont subi des transformations vastes et profondes depuis les années 1980. Résultat de la transition vers un système mixte : la population de ces pays a désormais accès à un système de santé plus flexible qui répond aux besoins rapidement – le tout à un prix semblable ou inférieur à celui de plusieurs systèmes de santé provinciaux au Canada. Les faiblesses du système de santé canadien étant aujourd’hui plus flagrantes que jamais, ces deux exemples concrets de systèmes universels efficacement transformés selon un modèle libéralisé peuvent servir à orienter les décideurs aux quatre coins du pays.

Chapitre 1 − Modèles de réforme des soins de santé

• Le nombre de médecins par 1 000 habitants est presque trois fois plus grand en Suède qu’au Québec et en Colombie-Britannique, et le nombre relatif d’infirmiers et d’infirmières, presque deux fois plus élevé.
• Bien que la Suède dépense un peu plus pour ses soins de santé, l’efficacité de son système est indéniable. En parallèle, le Royaume-Uni, qui dépense moins que le Québec et la Colombie-Britannique, arrive à en faire plus avec moins.

Étude de cas : la Suède

• Dans les années 1970, la dégradation du climat économique en Suède a suscité un grand débat public autour de l’organisation des services sociaux; inefficaces et hautement bureaucratiques, ils privaient le peuple suédois de sa liberté de choix.
• La cible principale des réformes de santé adoptées en Suède dans les années 1980 et au début des années 1990 était de réduire les coûts et de transférer la responsabilité, alors nationale, de prestation des soins aux comtés régionaux.
• Les efforts de décentralisation se sont poursuivis durant plusieurs années après la réforme Dagmar de 1985, mais la première moitié des années 1990 a été axée sur l’amélioration de l’accès et la réduction des listes d’attente.
• Les comtés régionaux ont commencé à utiliser le financement fondé sur les DRG, selon lequel les hôpitaux reçoivent pour chaque patient traité un montant fixe basé sur le type de patient, la gravité des problèmes de santé et d’autres critères, ce qui encourage l’efficacité et la maîtrise des dépenses.
• À partir de la fin des années 1990, l’industrie pharmaceutique de Suède a été décentralisée et libéralisée, et le système de soins dentaires, réformé.
• À la fin des années 1990 et au début des années 2000, la gestion de plusieurs hôpitaux a été transférée à des entrepreneurs, notamment celle de l’hôpital Saint Göran à Stockholm; du point de vue du patient, il est semblable à n’importe quel autre hôpital public tout en étant un modèle d’efficacité.
• En 2010, la Suède a autorisé l’assurance-maladie privée duplicative et a donné aux patients la possibilité de choisir leur fournisseur de soins primaires par sa loi sur le choix du patient.

Étude de cas : le Royaume-Uni

• Avant leur libéralisation, les établissements de soins de deuxième ligne au Royaume-Uni étaient financés par des budgets historiques, et le système de santé était décrit comme « une organisation rigide aux trop nombreuses strates décisionnelles ».
• La National Health Service and Community Care Act de 1990 a introduit le concept de « marché interne », selon lequel la structure du système de santé s’appuie sur une séparation novatrice des rôles d’acheteur et de fournisseurs de services de santé.
• En 1997, le pouvoir politique a été délégué aux administrations nationales en Angleterre, en Écosse, au pays de Galles et en Irlande du Nord.
• En Angleterre, la concurrence entre les établissements s’est ensuite intensifiée en raison du recours au secteur privé pour la prestation de soins, dépassant ainsi celle qui régnait jusqu’alors dans le marché interne.
• En 2003, l’Angleterre a instauré le mode de paiement selon les résultats, un schéma de financement fondé sur les activités (l’équivalent du financement fondé sur les DRG en Suède) qui encourage l’amélioration du rendement.
• En 2006, tous les patients d’Angleterre ont pu choisir l’hôpital où ils recevraient des soins de deuxième ligne, ce qui a généré des incitatifs financiers encourageant les fournisseurs à améliorer leur rendement sur le plan clinique.

Chapitre 2 − Lancer une réforme significative du système de santé canadien

• La Loi canadienne sur la santé (LCS) n’interdit pas l’assurance duplicative couvrant des services semblables à ceux offerts par le régime d’assurance-maladie, et n’interdit pas non plus explicitement la pratique mixte ou la délégation de la gestion des hôpitaux publics à des entrepreneurs.
• Les provinces canadiennes qui interdisent l’achat d’une assurance duplicative sont parmi les seuls États au système de santé universel à le faire dans le monde.
• Bien que cette objection soit fréquemment soulevée, les médecins pratiquant dans des pays autorisant la pratique mixte, comme l’Australie et le Danemark, ne passent pas moins de temps à s’occuper de patients dans le système public.
• Dans l’affaire Chaoulli, la Cour suprême du Canada a statué que l’interdiction de souscrire une assurance-maladie duplicative au Québec était nulle et inexécutable. Pour reprendre les paroles de la juge en chef de l’époque Beverley McLaughlin, « l’accès à une liste d’attente n’est pas l’accès à des soins de santé ».
• L’Assemblée nationale du Québec, toutefois, n’a pas complètement levé l’interdiction de souscrire une assurance duplicative, comme semblait l’exiger la décision de la Cour suprême.
• L’affaire Cambie (en cours) conteste la constitutionnalité de chaque disposition de la loi sur la santé de la Colombie-Britannique qui a pour effet de bloquer l’émergence et le développement d’un système de santé parallèle, décentralisé et libéralisé.
• Si le plaignant a gain de cause, en tout ou en partie, devant la Cour suprême du Canada, l’affaire Cambie pourrait rapidement accélérer la création d’un système de santé parallèle d’un bout à l’autre du Canada.

Leçons à tirer de la Suède et du Royaume-Uni au Québec et en Colombie-Britannique

• Les réformes présentées dans cette section ont été sélectionnées parce qu’elles sont conformes à la LCS, que leur réussite a été démontrée dans d’autres pays aux soins de santé universels.
• Par ailleurs, l’ordre d’application de ces réformes est probablement aussi important que la réforme elle-même.

1. Adopter le dossier médical électronique et améliorer l’accès aux données sur la santé
2. Lever l’interdiction touchant l’assurance-maladie duplicative
3. Lever l’interdiction touchant la pratique mixte
4. Augmenter les effectifs de professionnels de la santé par trois réformes
5. Adopter des mécanismes de financement et de paiement encourageant le rendement, l’efficacité et la productivité
6. Transférer la gestion de certains hôpitaux à des entrepreneurs et faire plus de place aux soins privés

Malgré l’ampleur de la transformation du système de santé engendrée par les réformes adoptées en Suède et au Royaume-Uni, l’universalité en a été préservée. Ces systèmes sont ainsi des modèles sur lesquels peuvent s’appuyer les politiciens canadiens pour montrer que la participation du secteur privé à la prestation des soins peut s’accroître sans nuire au principe de l’égalité d’accès. Il est temps que les décideurs politiques reconnaissent les avantages d’un système de santé libéralisé en regardant au-delà des lois actuelles et en étudiant les réussites d’autres pays.