Cibles de réduction des émissions du Canada pour 2030: négligeables à l’échelle mondiale et potentiellement contre-productives

 Ce Point a été préparé par Krystle Wittevrongel, analyste senior en politiques publiques et leader du projet Alberta à l’IEDM, en collaboration avec Emmanuelle B. Faubert, économiste à l’IEDM. La Collection Environnement de l’IEDM vise à explorer les aspects économiques des politiques de protection de la nature dans le but d’encourager des réponses à nos défis environnementaux qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité.

Au début de 2019, l’IEDM a publié un article sur l’envergure des émissions de GES du Québec et de ses objectifs de réduction. Parce que la part de la province dans les émissions mondiales est infime, des dizaines d’années d’efforts de réductions des émissions pourraient être anéanties par une fraction seulement de la croissance des émissions dans d’autres pays comme la Chine. On avait alors constaté qu’il suffisait de onze jours et demi à la Chine pour rayer trente ans d’efforts de réductions au Québec(1).

Les gouvernements provincial et fédéral viennent tous deux d’annoncer de nouvelles cibles de réduction des GES pour l’année 2030. Que représentent ces réductions à l’échelle de la planète?

De plus en plus insignifiantes

Au Québec, la cible de réduction d’émissions est de 37,5 % sous le niveau de 1990 d’ici 2030, tandis qu’au Canada, l’objectif est de 40 à 45 % sous le niveau de 2005(2). Ces objectifs correspondent à une réduction au cours des sept prochaines années de 31 mégatonnes (Mt) d’équivalent CO2 au Québec et entre 287 et 324 Mt au Canada, par rapport au niveaux de 2019(3).

Proportionnellement, la part du Québec dans les émissions mondiales a baissé régulièrement, de 0,29 % en 1990 à 0,18 % en 2019, représentant une réduction de 38 %. La part du Canada a aussi diminué, passant de 2,0 % à 1,6 % entre 2005 et 2019, une réduction de 20 %(4). Cela fait du Canada un émetteur minime à l’échelle mondiale et du Québec, un émetteur encore moindre5. Parallèlement, les émissions des puissances asiatiques émergentes comme la Chine et l’Inde continuent de grimper année après année.

En comparaison, la Chine, première émettrice de CO2 au monde, était responsable de 27,4 % des émissions mondiales en 2019 – une hausse de 41 % par rapport à 2005(6). Ses émissions annuelles sont plus de 400 fois plus élevées que les réductions que le Québec compte faire d’ici 2030(7). Autrement dit, la Chine émettait en 2019 en moins de 22 heures l’équivalent de l’entièreté des émissions que la province tente d’éliminer. Les sacrifices que le Québec s’apprête à faire dans les sept prochaines années en matière de restrictions sur la production, d’emplois non créés et de renonciation à des gains de qualité de vie (sans compter l’abandon de revenus pour le gouvernement) seront réduits en poussière en moins de 22 heures d’émissions chinoises.

Quant au Canada, il suffirait d’un peu plus d’une semaine (entre 8,2 et 9,3 jours) à la Chine pour émettre assez d’équivalent CO2 pour faire contrepoids aux cibles fédérales (voir la Figure 1). En fait, si l’on atteignait la carboneutralité demain matin, les émissions épargnées chaque année ne représenteraient qu’environ 21 jours d’émissions chinoises(8).

Risque de fuite de carbone

En outre, en ce qui a trait aux émissions, les lois de l’offre et de la demande doivent être considérées à l’échelle mondiale. Dans ce cas, la demande mondiale de combustibles fossiles demeure élevée, c’est pourquoi d’autres pays continuent de développer le secteur. Si les gouvernements empêchent les producteurs de répondre à la demande intérieure et extérieure en pétrole et en gaz, les producteurs étrangers s’en chargeront.

En effet, si le Canada poursuit ses objectifs de réduction à tout prix, les entreprises risquent de transférer la production dans un territoire moins sévère sur le plan des normes et des restrictions d’émissions, ce qui pourrait mener à une augmentation des émissions mondiales(9). C’est ce qu’on appelle une fuite de carbone, un phénomène pouvant se produire même lorsque la production est relocalisée dans un pays aux normes environnementales strictes. Par exemple, même le gaz naturel produit aux États-Unis a une empreinte environnementale plus élevée, émissions comprises, que celui du Québec(10).

En somme, les mesures de réductions des GES du Canada auront au mieux un effet anecdotique, anéanti en quelques jours par les grands émetteurs de CO2 asiatiques. Encore pire, elles mèneront fort probablement à des fuites de carbone. Advenant que le Canada ne fasse qu’exporter ses émissions dans un pays aux normes semblables, le bilan des émissions serait alors nul. Toutefois, si les normes de ce pays sont moins strictes que celles du Canada, il pourrait en fait y avoir une augmentation des émissions mondiales. Donc, soit les mesures de réduction de GES auront un effet destructeur sur l’économie contre un gain environnemental minime ou inexistant, soit la planète s’en tirera encore plus mal en dépit de nos efforts.

Nos gouvernements doivent revoir leurs objectifs dans une perspective mondiale. Alors que l’insécurité énergétique plane, que les coûts d’énergie sont élevés et que notre qualité de vie est en jeu, ils doivent se rendre à l’évidence : les sacrifices des Québécois et de l’ensemble des Canadiens n’en valent peut-être pas la chandelle, et sont potentiellement contre-productifs à l’échelle mondiale.

Références

1. Germain Belzile, « Réduction des GES : des cibles ambitieuses pour des impacts insignifiants », IEDM, Le Point, janvier 2019, p. 1.
2. Gouvernement du Québec, ministère de l’Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs, Changements climatiques, Engagements du Québec, consulté le 18 janvier 2023; Environnement et Changement climatique Canada, Plan de réduction des émissions pour 2030 : Prochaines étapes du Canada pour un air pur et une économie forte, mars 2022, p. 7.
3. Calculs de l’auteure. Environnement et Changement climatique Canada, ibid., p. 100; Environnement et Changement climatique Canada, Rapport d’inventaire national 1990-2020 : sources et puits de gaz à effet de serre au Canada – Partie 3, 2022, p. 24.
4. Calculs de l’auteure. Ibid.
5. Pour les mettre en perspective, les cibles de 2030 représentent une réduction mondiale de 0,62 % à 0,70 % pour le Canada et de 0,07 % pour le Québec. Calculs de l’auteure, fondés sur les émissions de 2019.
6. Calculs de l’auteure. La Chine a émis 19,4 % des émissions mondiales en 2005. La Banque mondiale, Émissions totales de GES (kt d’équivalent CO2) – Chine, consulté le 19 janvier 2023; La Banque mondiale, Émissions totales de GES (kt d’équivalent CO2), consulté le 19 janvier 2023.
7. Calculs de l’auteure.
8. Calculs de l’auteure, fondés sur les émissions de 2019.
9. CLEAR Center at UC Davis, « What is Carbon Leakage? », 24 avril 2022.
10. Pierre-Olivier Roy et Jean-François Ménard, Technical Report: Environmental Profile of the Quebec Gas Initiative and Comparison with Other Chains, CIRAIG, juin 2019, p. 51.

Vieillir chez soi – Les modèles de prestations pour soins réduisent l’institutionnalisation

 Cette Note économique a été préparée par Krystle Wittevrongel, analyste senior en politiques publiques et leader du Projet Alberta à l’IEDM, et Emmanuelle B. Faubert, économiste à l’IEDM. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’entrepreneuriat permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Les soins aux aînés, tant au Québec que dans le reste du Canada, sont au bord de la crise. Les aînés peinent à accéder aux services et le vieillissement de la population promet d’exercer une pression énorme sur un système déjà tendu. À cela s’ajoute le fait que, bien que la vaste majorité des aînés préféreraient vivre leurs vieux jours dans leur domicile, le système de soins actuel résulte en leur institutionnalisation précoce(1).

En se dotant d’un système de soins à domicile bien développé, plus d’aînés auraient un meilleur accès aux soins, à partir de chez eux, réduisant ainsi la dépendance aux institutions formelles. L’une des façons de recentrer l’attention vers les soins à domicile, plutôt que l’institutionnalisation, est d’implanter des politiques ou des modèles de soins de longue durée offrant plus de choix aux patients quant aux services qu’ils désirent recevoir et, surtout, là où ils reçoivent ces services. Les modèles dits de « prestations pour soins », courants en Europe, mettent l’accent sur le choix, la volonté du patient et les mécanismes de marché(2). Les études montrent que ces modèles réduisent la dépendance aux soins en institutions ou aux résidences spécialisées(3).

Encourager les soins à domicile

Les modèles de prestations pour soins (PPS) accordent un pouvoir d’achat aux usagers de soins de longue durée par des transferts publics directs pour soutenir les soins à domicile. À titre de comparaison, au Canada, les soins de longue durée sont largement financés et organisés selon la perspective des fournisseurs de soins, et la majorité des usagers n’ont que très peu de contrôle quant à la façon ou au lieu où ces soins sont prodigués(4).

Bien que les modèles de PPS varient selon les pays, ils incluent généralement un transfert monétaire laissant le libre choix aux usagers individuels quant à la façon dont ils dépensent ce budget, soit en engageant des services professionnels ou en rémunérant des soignants informels, dont les aidants naturels(5). Ces transferts peuvent prendre diverses formes : paiements directs, allocations de soins, budgets personnels, soins autogérés, allocations de présence ou budgets individuels(6). Dans certains pays où les programmes de PPS sont bien développés, tels l’Allemagne et les Pays-Bas, les soins à domicile comptent pour une plus grande part des dépenses, au contraire du penchant pour les dépenses institutionnelles que l’on observe au Canada (voir la Figure 1).

Bien qu’il existe des différences dans les détails de ces politiques, les modèles de PPS à travers l’Europe visent à faciliter les soins formels et informels à domicile en donnant un choix au patient et en mettant les fournisseurs en concurrence(7).

Garantir le choix et l’autonomie

L’un des principes clés des modèles de prestations pour soins est la « liberté de choix », signifiant que les récipiendaires peuvent sélectionner à la fois le fournisseur et le type de soin. Le choix du moyen, du lieu, du moment et de la personne qui fournit les soins peut être explicite ou implicite. En Allemagne et aux Pays-Bas, les personnes âgées peuvent choisir entre les services d’un fournisseur engagé par l’assureur ou de l’argent liquide à dépenser afin d’acquérir des services selon leurs propres arrangements de soins, y compris la rémunération des aidants naturels(8). Cependant, il existe des distinctions réglementaires concernant l’utilisation de ces prestations, qui ont mené à des impacts différents entre les deux pays(9).

Dans le système allemand d’assurance pour soins de longue durée(10), les prestations en espèces peuvent être transférées directement aux personnes âgées qui gèrent alors (avec leur coordonnateur de soins) l’organisation des soins répondant le mieux à leurs besoins(11). Les individus optant pour l’option de recevoir l’argent liquide recevront toutefois une enveloppe plus faible que la valeur des services contractés par l’assureur(12). Les recherches montrent que l’introduction de ce système en Allemagne a eu des effets positifs sur le bien-être des personnes âgées, en raison d’une autonomie et d’une autodétermination accrues(13). Une plus grande autodétermination se traduit à son tour par une plus grande indépendance, une meilleure santé et une meilleure adaptation à des besoins de soins qui augmentent(14).

En revanche, les Pays-Bas exigent la signature d’un contrat de travail formel unissant le bénéficiaire et le soignant(15). Cela explique notamment pourquoi la proportion de bénéficiaires optant pour les paiements en espèces est plus faible aux Pays-Bas qu’en Allemagne(16), ce qui a vraisemblablement entraîné une croissance plus limitée du marché informel des soins. Cela peut également expliquer pourquoi la proportion des dépenses globales consacrées aux soins à domicile est plus élevée en Allemagne. Cependant, comme les prestations aux Pays-Bas sont particulièrement généreuses(17), la plupart des personnes âgées éligibles utilisent moins de ressources de soins de longue durée subventionnées que ce à quoi elles ont droit, quelle que soit l’offre(18). Comme le système est bien adapté aux besoins des utilisateurs, les besoins en soins des personnes âgées néerlandaises sont plus susceptibles d’être satisfaits à domicile, à moins que le placement en institution ne soit une nécessité(19).

Cette situation contraste avec celle du Québec et du Canada, où il y a peu de choix quant au panier de services disponibles(20) et où le soutien à domicile fait défaut, ce qui entraîne une sur-institutionnalisation des personnes âgées. En effet, on estime que les proches fournissent de façon informelle entre 70 % et 75 % des soins à domicile à l’échelle du Canada(21). Un tiers des fournisseurs de soins informels se disent en détresse(22). Selon Tracy Johnson, directrice de l’analyse du système de santé et des questions émergentes à l’Institut canadien d’information sur la santé, « en améliorant les services de soins à domicile et les soutiens communautaires, les aidants naturels pourraient être mieux équipés pour fournir les soins appropriés à ceux qui souhaitent rester à la maison, et être moins susceptibles d’être en détresse(23). » La possibilité de rémunérer les aidants naturels pourrait contribuer à alléger une partie de leur fardeau, les encourageant à continuer à fournir des soins et évitant ainsi un placement inutile en institution(24).

Développer des marchés de soins concurrentiels et améliorer l’accès

Le fait de donner aux aînés la possibilité de choisir ne fait pas qu’accroître leur autonomie; cela favorise et encourage également la concurrence au sein même du secteur des soins, facilitant ainsi l’expansion des réseaux de soins. En fait, l’une des conséquences du modèle des PPS est l’augmentation de la concurrence entre les fournisseurs de soins résultant d’un contrôle décisionnel par les consommateurs(25).

L’un des objectifs du système allemand d’assurance de soins de longue durée est de réduire les obstacles à l’entrée pour les fournisseurs de soins à domicile à but lucratif, ouvrant ainsi le marché et leur permettant de concurrencer les fournisseurs de soins de longue durée à but non lucratif qui prédominaient auparavant(26). Étant donné que les services de soins en institution et à domicile peuvent être proposés par une série de fournisseurs des secteurs publics, à but lucratif et à but non lucratif, les bénéficiaires peuvent choisir qui fournira ces prestations et à quel endroit, suscitant une concurrence pour attirer des usagers(27).

Étant donné que les soignants peuvent exercer leur profession dans les secteurs privé et public, qu’ils reçoivent une formation officielle et qu’ils sont payés directement par l’État(28), ces marchés formels se sont développés aux Pays-Bas et en Allemagne. En Allemagne, en particulier, on a assisté à une augmentation significative des options de soins à domicile et de la capacité des soignants depuis la mise en place du système d’assurance de soins de longue durée, surtout de la part du secteur privé à but lucratif, le secteur à but non lucratif restant relativement stable et le secteur public demeurant plutôt marginal(29) (voir la Figure 2).

Les prestations en espèces, quant à elles, sont souvent associées à des marchés informels et gris(30) qui apparaissent avec le paiement des aidants informels. Tel que mentionné, aux Pays-Bas, un contrat formel doit être signé par les aidants informels, ainsi qu’une justification par l’utilisateur pour l’utilisation des prestations(31). En revanche, le marché allemand est beaucoup moins réglementé et les utilisateurs ne sont pas tenus de justifier leur utilisation des prestations, pas plus qu’il n’y a de contrôles systémiques sur leur utilisation(32). Cependant, si les aidants naturels allemands peuvent être rémunérés par le bénéficiaire, les montants ne sont généralement pas suffisants pour constituer leur principale source de revenus. Cela a mené à la création d’un marché privé des soins échappant au contrôle des réglementations sociales et du travail (c’est-à-dire un marché gris), qui emploie des travailleurs à faible salaire, souvent des immigrants(33).

Malgré les différences entre leurs structures, les modèles de PPS allemand et néerlandais offrent un choix aux usagers. Cela a entraîné l’ouverture du marché des soins et la création d’un nouveau type d’emploi. Ultimement, cela a changé la façon dont le travail de soignant est organisé(34).

Au Québec, bien qu’une majorité souhaite vieillir à la maison, les craintes quant à l’accessibilité perdurent(35). En permettant aux aînés du Québec de choisir les soins qui répondent le mieux à leurs besoins, ces modèles pourraient améliorer l’accès à la santé en augmentant le nombre d’options et de soignants. En Allemagne, par exemple, une croissance substantielle du secteur, suivant la réduction des barrières à l’entrée pour les fournisseurs de soins privés à but lucratif, a permis d’accroître l’accès, ajoutant plus de 250 000 nouveaux emplois au marché des soins(36).

Risques à considérer et à atténuer

Les cas de l’Allemagne et des Pays-Bas montrent que les politiques et les modèles de soins de longue durée, tels les systèmes de prestations pour soins, offrent aux utilisateurs une certaine souplesse et leur permettent de s’exprimer sur la manière et le lieu où ils reçoivent des soins. Cependant, ils montrent également qu’implanter un tel modèle pour accroître la proportion qu’occupent les soins à domicile au Canada comporte des risques potentiels, notamment quant au contrôle de la qualité et des dépenses publiques.

Premièrement, dans les marchés non réglementés tels le marché allemand, le recours aux travailleurs non qualifiés peut avoir un impact significatif sur la santé des patients(37). Cependant, certains garde-fous peuvent être mis en place, même au sein d’un système non réglementé, tels des programmes de formation pour les aidants informels, couverts par l’assurance santé(38), et des visites périodiques des bénéficiaires afin de s’assurer que leur situation à domicile est adéquate(39). Dans le système néerlandais, la qualité est assurée par l’obligation d’engager officiellement les aidants pour qu’ils reçoivent une rémunération et des droits sociaux liés à l’emploi.

Deuxièmement, si le contrôle des coûts est un objectif implicite pour de nombreux modèles européens de prestations pour soins(40), on ne peut ignorer la question de la croissance des dépenses en cas d’accès et d’utilisation accrus. Les modèles de PPS implantés en Allemagne et aux Pays-Bas l’ont été afin de répondre aux besoins de populations vieillissantes et afin de réformer des politiques antérieures qui étaient coûteuses et ne subvenaient pas aux besoins des patients(41). Les pays où les soins à domicile sont mieux développés ont tendance à voir leurs dépenses publiques diminuer sur le long terme. En effet, l’expérience de nombreuses juridictions montre un déclin dans les dépenses et une économie à long terme suivant l’expansion des soins à domicile et en milieu communautaire, puisque les soins à domicile présentent généralement un meilleur rapport coût-efficacité que les soins en institutions(42).

Cependant, l’impact à court terme de l’implantation des modèles de PPS est plutôt mitigé sur la question des dépenses publiques(43). Les dépenses pourraient augmenter sur le court terme suivant l’implantation de modèles de PPS(44). Lorsque les Pays-Bas ont implanté leur système de PPS dans les années 1990, le panier de services couverts était très large et les remboursements très généreux, menant à une augmentation rapide des dépenses publiques en prestations pour soins. De nombreuses réformes ont été nécessaires afin de ramener les dépenses à un niveau raisonnable(45). Cela s’est traduit en une offre de soins institutionnalisés pour ceux qui en ont le plus besoin, plutôt que ceux étant en mesure de vieillir à domicile, et il y a eu une diminution de 86% du nombre d’aînés requérant peu de soins en institutions entre 2015 et 2019(46).

En définissant mieux les « besoins de base », l’Allemagne a su contrôler ses dépenses. Il convient donc de porter une attention particulière à la définition et à la portée des prestations pour soins au cours de la phase d’implantation.

Conclusion

En mettant délibérément l’accent sur l’accroissement du choix, le développement de marchés de soins et l’emploi de mécanismes de marché(47), les modèles de prestations pour soins peuvent favoriser le développement des soins à domicile et réduire la dépendance envers les soins en institutions ou en résidences spécialisées(48). Bien que tous les modèles de PPS ne soient pas égaux, il n’est pas nécessaire de réinventer la roue. Les autorités québécoises et canadiennes devraient examiner le fonctionnement de ces modèles dans des pays tels les Pays-Bas et l’Allemagne afin de permettre à plus d’aînés de vieillir chez eux.

Références

1. Maria Lily Shaw, « Passer ses belles années à la maison : développer les services de maintien à domicile au Québec », IEDM, Note économique, octobre 2022, p. 1.
2. Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan et August Österle, « Cash-for-care benefits », dans Cristiano Gori, Jose-Luis Fernandez, and Raphael Wittenberg (dir.), Long-term Care Reforms in OECD Countries, Policy Press, 2015, p. 143-144; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, « Similar and Yet So Different: Cash-for- Care in Six European Countries’ Long-Term Care Policies », The Milbank Quarterly, vol. 88, no 3, 2010, p. 287; Emmanuele Pavolini et Costanzo Ranci, « Restructuring the welfare state: reforms in long-term care in Western European countries », Journal of European Social Policy, vol. 18, no 3, 2008, p. 254-255.
3. Eva Pattyn et al., « The impact of cash-for-care schemes on the uptake of community-based and residential care: A systematic review », Health Policy, vol. 125, no 3, 2021, p. 371-372.
4. Bien qu’il existe des crédits d’impôt au Québec soutenant les soins à domicile (crédits d’impôt pour maintien à domicile, pour équipement de maintien à domicile, et pour aidants naturels par exemple), ils sont difficiles à naviguer et relativement sous-utilisés. Maria Lily Shaw, op. cit., note 1.
5. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, « Cash for long‐term care: Policy debates, visions, and designs on the move », Social Policy & Administration, vol. 53, no 4, 2019, p. 519.
6. Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan et August Österle, op. cit., note 2, p. 144.
7. Ibid., p. 143-144; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 299. En Allemagne, par exemple, le modèle se base sur plusieurs principes juridiques dont l’autonomie, la priorisation des soins à domicile, la responsabilité individuelle et la responsabilité sociétale, tel que décrit dans Natasha Curry, Laura Schlepper et Nina Hemmings, What can England learn from the long-term care system in Germany?, Nuffield Trust, septembre 2019, p. 9.
8. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 5, p. 519; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 286.
9. Ito Peng, « Long-term care insurance would better serve Canada’s aging population », Options Politiques, 20 mai 2021; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 288-290.
10. Le système allemand de soins de longue durée est organisé et financé comme un modèle d’assurance sociale. Cela signifie que « l’entièreté de la population résidente est contrainte de payer des contributions à une régime obligatoire d’assurance de soins de longue durée et a droit aux prestations du régime. Bien que l’éventail de soins couverts soit très large, l’assurance de soins de longue durée peut ne couvrir qu’une portion des coûts. Le reste est couvert par les patients eux-mêmes ou – si nécessaire et selon certaines conditions – par les membres de la famille immédiate ou par l’assistance sociale. » Par contraste, au Canada, on considère les soins de longue durée comme une extension des soins de santé et ils sont payés à même les deniers publics versés par les contribuables. The Social Protection Committee (SPC) et la Commission européenne (DG EMPL), 2021 Long-term care report: Trends, challenges and opportunities in an ageing society, Country Profiles, vol. 2, 2021, p. 70; Joan Costa-Font, Christophe Courbage et Katherine Swartz, « Financing Long-Term Care: Ex Ante, Ex Post, or Both? », Health Economics, vol. 24, 2015, p. 54.
11. Åke Blomqvist et Colin Busby, « Shifting Towards Autonomy: A Continuing Care Model for Canada », Institut C.D. Howe, Commentary, no 443, janvier 2016, p. 6.
12. La valeur des prestations en argent aux Pays-Bas est aussi plus faible que celle des services couverts par l’État. Ibid., p. 9; OCDE, « Netherlands: Long- term Care », 18 mai 2011, p. 1.
13. Valentina Zigante, « Chapter 3: Choice—Does Choice Improve Subjective Well-Being? The Case of German Long-term Care Provision », dans Consumer Choice, Competition and Privatization in European Health and Long-Term Care Systems: Subjective Well-Being and Equity Implications, thèse de doctorat, London School of Economics and Political Science, décembre 2013, p. 143-146.
14. Seniors First BC, Autonomy vs Dependence for Older Adults, consulté le 16 octobre 2022.
15. Commission européenne, Direction Générale de l’Emploi, des affaires sociales et de l’inclusion, Zigante, V., Informal care in Europe: Exploring Formalisation, Availability and Quality, Bureau des publications, avril 2018, p. 26-27.
16. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, Tableau 2.
17. Marianne Tenand, Pieter Bakx et Eddy van Doorslaer, « Equal long-term care for equal needs with universal and comprehensive coverage? An assessment using Dutch administrative data », Health Economics, vol. 29, 2020, p. 436.
18. Ibid., p. 447.
19. Claudine de Meijer et al., « Explaining declining rates of institutional LTC use in the Netherlands: A decomposition approach », Health Economics, vol. 24, 2015, p. 29.
20. Yanick Labrie, Rethinking Long-Term Care in Canada: Lessons on Public- Private Collaboration from Four Countries with Universal Health Care, Institut Fraser, octobre 2021, p. 3-7.
21. Health Council of Canada, Seniors in need, caregivers in distress: What are the home care priorities for seniors in Canada?, avril 2012, p. 30.
22. Institut canadien d’information sur la santé, « Au Canada, un aidant naturel sur 3 éprouve de la détresse », 6 août 2020.
23. Idem.
24. Max Geraedts, Geoffrey V. Heller et Charlene A. Harrington, « Germany’s Long- Term-Care Insurance: Putting a Social Insurance Model into Practice », The Milbank Quarterly, vol. 78, no 3, 2000, p. 376-377.
25. Monique Kremer, « Consumer in Charge of Care: The Dutch Personal Budget and Its Impact on the Market, Professionals and the Family », European Societies, vol. 8, no 3, 2006, p. 388.
26. Joanna Marczak et Gerald Wistow, « Commissioning long-term care services », in Cristiano Gori, Jose-Luis Fernandez, and Raphael Wittenberg (dir.), Long- term Care Reforms in OECD Countries, Policy Press, 2015, p. 123.
27. Idem.
28. Ministère fédéral de la santé allemand, Long-Term Care Guide: Everything you need to know about long-term care, février 2020, p. 57-58.
29. Heinz Rothgang et al., « Pflegereport 2017: Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse », Barmer, 2017, tel que cité par l’Organisation mondiale de la santé, Germany: Country case study on the integrated delivery of long-term care, Bureau régional de l’Europe, 2020, p. 25-26.
30. Des marchés gris, dans le contexte des modèles de PPS, font référence aux « fournisseurs payés, non apparentés avec l’usager, ne travaillant pas pour une agence réglementée, et potentiellement sans formation ni vérification d’antécédents. » En Europe, cela réfère souvent au travail d’immigrants venant des pays avoisinants. Rand Corporation, « Nearly a Third of Americans Use Gray Market When Hiring Caregivers for the Elderly and Those with Dementia », 21 juin 2021.
31. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 302.
32. Cependant, une agence allemande effectue des vérifications périodiques des arrangements de ceux et celles ayant opté pour des prestations en espèce à l’aide d’évaluation et d’examen des circonstances de l’usager. Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan et August Österle, op. cit., note 2, p. 151; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 299-301.
33. Benjamin W. Veghte, Designing Universal Long-Term Services and Supports Programs: Lessons from Germany and Other Countries, National Academy of Social Insurance, 2021, p. 26; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 302.
34. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 302.
35. Réseau de coopération des EÉSAD, « Soutien à domicile – Chez moi pour la vie, le choix des québécois selon un sondage Léger », communiqué de presse, 17 février 2021.
36. Pamela Nadash, Pamela Doty et Matthias von Schwanenflügel, « The German Long-Term Care Insurance Program: Evolution and Recent Developments », The Gerontologist, vol. 58, no 3, 2018, p. 594.
37. Juliette Malley, Birgit Trukeschitz et Lisa Trigg, « Policy instruments to promote good quality long-term care services », dans Cristiano Gori, Jose-Luis Fernandez et Raphael Wittenberg (dir.), Long-term Care Reforms in OECD Countries, Policy Press, 2015, p. 168.
38. Commission européenne, op. cit., note 15, p. 32.
39. Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 299-301.
40. Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan et August Österle, op. cit., note 2, p. 160.
41. Ito Peng, op. cit., note 9; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 286.
42. Marcus J. Hollander et al., « Increasing Value for Money in the Canadian Healthcare System: New Findings and the Case for Integrated Care for Seniors », Healthcare Quarterly, vol. 12, no 1, 2009, p. 39.
43. Joanna Marczak et Gerald Wistow, op. cit., note 26, p. 129.
44. H. Stephen Kaye, Mitchell P. LaPlante et Charlene Harrington, « Do Non- Institutional Long-term Care Services Reduce Medicaid Spending? », Health Affairs, vol. 28, no 1, 2009, p. 270-271.
45. Peter Alders et Frederik T. Schut, « The 2015 long-term care reform in the Netherlands: Getting the financial incentives right? », Health Policy, vol. 123, no 3, mars 2019, p. 312.
46. Idem; Yanick Labrie, op. cit., note 20, p. 29.
47. Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan et August Österle, op. cit., note 2, p. 143-144; Barbara Da Roit et Blanche Le Bihan, op. cit., note 2, p. 296; Emmanuele Pavolini et Costanzo Ranci, op. cit., note 2, p. 254-255.
48. Eva Pattyn et al., op. cit., note 3, p. 371-372.

Les données doivent suivre le patient

 Par Maria Lily Shaw et Krystle Wittevrongel.

Des milliards de dollars ont été engloutis dans le système de santé québécois pour améliorer la capacité de ses technologies de l’information. Les résultats laissent cependant beaucoup à désirer. Par exemple, lorsque les autorités de santé. ont eu un besoin urgent de données en temps réel sur le nombre de cas de COVID-19 dans les établissements de la province ou la population en général, elles ont réalisé que les renseignements étaient encore transmis par télécopieur. Il est tout simplement inacceptable qu’une méthode de transmission de données aussi inefficace soit encore utilisée en 2022.

Du point de vue du patient, la situation peut être tout aussi exaspérante. L’information du dossier médical ne peut pas être échangée facilement entre les hôpitaux à cause du manque de compatibilité entre les systèmes de dossiers de santé électroniques, ce qui nécessite que les patients répètent leurs antécédents médicaux plusieurs fois, ou même qu’ils apportent eux-mêmes leurs rapports d’imagerie à un rendez-vous. Non seulement est-ce un fardeau pour les patients et les fournisseurs de soins, mais il en découle un risque que de l’information cruciale se perde dans le processus de traitement.

Qui plus est, les dossiers de santé électroniques québécois ne sont même pas complets; il y manque encore des renseignements essentiels : vaccins passés ou récents, allergies, feuille sommaire d’hospitalisation rédigée par le médecin traitant après un séjour à l’hôpital. Les heures passées par les médecins (et donc les dollars des contribuables!) à jouer les détectives afin de retrouver tous les morceaux manquants sont un gaspillage honteux.

Si l’accessibilité des antécédents médicaux pour les patients et les professionnels de la santé tombe sous le sens, des données détaillées sur la santé recueillies systématiquement sont également indispensables à la recherche, et pourtant, les systèmes obsolètes et inefficaces du Québec compliquent encore inutilement l’accès aux données pour les chercheurs. Ainsi, en plus des coûts actuels, les Québécois sont aussi perdants sur le plan des innovations locales en santé.

Il est évident que la collecte et l’accessibilité des données de santé dans la province ont désespérément besoin d’être réformées. Heureusement, il semble que le ministre de la Santé soit d’accord, puisque l’une des priorités de son récent plan de réforme consiste à régler enfin les problèmes technologiques évidents du système de santé. Il n’a pas besoin de regarder bien loin pour trouver des exemples de pratiques exemplaires en matière de collecte et de transmission de données de santé à des fins de recherche : on trouve quelques exemples prometteurs ici même au Canada.

L’Alberta a conçu un système de dossiers de santé électroniques reconnu à l’échelle mondiale, Netcare, qui agit comme un portail récupérant toute l’information clinique des divers systèmes de la province et la présentant sous forme de dossier de patient unique.

Lorsqu’il y a un dossier électronique unifié et compatible, l’information peut facilement être utilisée en recherche. En Ontario, l’ICES collabore depuis 1992 avec le gouvernement, des décideurs et des acteurs du système de santé pour l’analyse de données administratives anonymes sur la santé.

L’information détenue par l’ICES est recueillie lors de visites chez le médecin et à l’urgence, et d’hospitalisations, et peut comprendre les médicaments prescrits. Grâce à ces données, on peut étudier de multiples aspects des soins de santé en Ontario, notamment les issues d’interventions médicales ou des mesures de l’efficacité du système de santé. Le Québec pourrait apprendre de ce modèle de transmission sécuritaire de données anonymisées destinée à la recherche.

Il en reste beaucoup à faire pour moderniser et uniformiser l’information répertoriée dans le système de santé québécois. D’abord, le Québec doit collecter les renseignements de santé systématiquement, avec un souci d’exactitude. Ensuite, le catalogage et le stockage de renseignements papier doit être abandonné et les systèmes électroniques utilisés pour recueillir les renseignements de santé doivent communiquer. Enfin, il faut autoriser la transmission sécurisée de données anonymisées sur la santé à des fins de recherche.

Le Québec a désespérément besoin de mettre en place un écosystème de santé numérique moderne et robuste. Cela favorisera la santé des patients d’aujourd’hui et encouragera l’innovation pour offrir de meilleurs soins demain.

Maria Lily Shaw est économiste à l’IEDM et Krystle Wittevrongel est analyste en politiques publiques à l’IEDM. Elles sont les auteures de « L’accès aux données sur la santé au Québec: un enjeu crucial » et signent ce texte à titre personnel.

Une prescription pour contrer la pénurie de médecins au Québec

 Par Krystle Wittevrongel et Maria Lily Shaw.

Note économique présentant des moyens efficaces pour améliorer l’accès aux soins de santé pour la population québécoise

La pandémie a brutalement mis en lumière les défaillances du système de santé québécois; les reports d’interventions chirurgicales font d’ailleurs de nouveau les manchettes. La pénurie de médecins et l’absence de concurrence entre le privé et le public nuit à l’accessibilité des soins. Cette publication propose plusieurs façons d’améliorer l’accès aux soins de santé, notamment en faisant plus de place aux fournisseurs indépendants et en augmentant le nombre de médecins au Québec. Pour ce faire, il faudra cependant que le Collège des médecins et le gouvernement mette un terme à leur liaison intime nuisible pour les Québécois et Québécoises.

* * *

Cette Note économique a été préparée par Krystle Wittevrongel, analyste en politiques publiques à l’IEDM, et Maria Lily Shaw, économiste à l’IEDM. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’entrepreneuriat permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Les deux dernières années ont mis à nu les carences de chacun des systèmes de santé provinciaux. La médiocrité de la performance des systèmes de santé pendant la crise sanitaire n’a malheureusement rien de surprenant quand on sait à quel point le Canada fait piètre figure sur la scène internationale en ce qui concerne les ressources de santé (malgré des dépenses invariablement élevées)(1). Pénuries, listes d’attente, inaccessibilité des services, lacunes structurelles, rien de cela n’est nouveau : nos systèmes de santé sont à bout de souffle depuis des décennies. La pandémie a seulement fait ressortir de façon encore plus aiguë la gravité d’une situation qu’on ne peut plus ignorer.

Afin d’éviter de retomber dans les vieilles habitudes, le Québec devrait inclure le secteur privé dans la prestation des services de santé. En fait, il devrait non seulement inclure, mais favoriser le développement de cliniques et d’hôpitaux indépendants en allégeant les barrières administratives actuellement en vigueur. Ces installations supplémentaires pourraient aider à raccourcir les listes d’attente pour les chirurgies et à atténuer la pression perpétuelle sur le système de santé géré par le gouvernement.

Un autre obstacle au développement d’un système d’établissements privés mais aussi au bon fonctionnement du système public est toutefois le manque de médecins dans la province. Cette publication vise donc à présenter des moyens efficaces pour augmenter le nombre de médecins au Québec afin d’assurer une dotation adéquate dans toutes les installations.

L’état des lieux

On mesure notamment la capacité d’un système de santé par le ratio médecins/population. Or, le Canada, à ce titre, se classe systématiquement sous la moyenne de l’OCDE(2). En effet, en 2019, cette moyenne (3,8 médecins par 1000 habitants) dépassait de 41 % le taux canadien (2,7 par 1000 habitants)(3). D’ailleurs, le Canada se situe régulièrement en queue de peloton à ce titre par rapport aux autres pays à haut revenu dotés d’un système de santé public et universel(4).

Aux élections de 2021, le parti au pouvoir à Ottawa a promis d’injecter 3,2 milliards de dollars dans le réseau pour augmenter les effectifs, y compris celui des médecins(5). Pourtant, à hauteur de 10,8 % du PIB en 2019, nos dépenses figurent déjà parmi les plus élevées des pays de l’OCDE à revenu élevé qui sont dotés d’un système de santé public(6) (voir la Figure 1). Ce constat rend la pénurie de médecins encore plus déconcertante et sape sérieusement l’idée selon laquelle il suffirait d’ouvrir davantage les coffres de l’État pour régler le problème durablement.

On compte au Canada cinq millions de personnes privées d’un médecin de famille(7). Il en résulte des délais graves pour l’accès aux soins, surtout au Québec. En 2021, 69 % des Québécois étaient préoccupés par cette question(8), à juste titre d’ailleurs : dans cette province, près d’une personne sur cinq n’a pas de médecin de famille(9) et le temps d’attente pour s’en faire assigner un se chiffre en moyenne à 599 jours(10).

C’est de peine et de misère que le Québec fournit des soins de santé primaires à ses citoyens, comme le montre le pourcentage de sa population qui n’a pas accès à un professionnel de la santé sur ce plan, pourcentage qui demeure le plus élevé de toutes les provinces depuis quelques années (voir la Figure 2).

En 2019 – avant la COVID –, le Québec consacrait plus de 47 milliards de dollars(11) à son système de santé, soit 10,2 % de son PIB(12) et autant que les Pays-Bas, lesquels sont dotés de 3,7 médecins par 1000 habitants alors que le Québec se contente de 2,5(13). On ne peut qu’en conclure à une inefficacité patente du système, surtout si on fait peser dans la balance les longues listes d’attente pour l’accès aux spécialistes et aux chirurgies(14).

Ce problème d’accessibilité est d’autant plus grave que les soins primaires jouent un rôle crucial dans la prévention et le traitement des maladies chroniques(15). En effet, des études menées dans les pays de l’OCDE indiquent que la qualité des soins primaires améliore la santé globale de la population telle que mesurée par le taux de mortalité(16), le taux d’hospitalisation en soins ambulatoires(17), l’utilisation inutile des salles d’urgence et des lits d’hôpital(18) ainsi que le poids à la naissance et l’espérance de vie(19), sans parler des coûts plus faibles(20). À la vitesse où progresse le vieillissement de la population au Québec(21), il serait irresponsable de ne rien faire face à la pénurie de médecins.

Les causes

Le manque de médecins au Québec s’explique par plusieurs facteurs législatifs, réglementaires et administratifs. Tout d’abord, il y a les quotas d’admission aux programmes universitaires de médecine. Le gouvernement a certes annoncé une augmentation du nombre d’étudiants pouvant être admis(22), mais en 2020-2021, les quatre facultés de médecine au Québec n’ont accueilli que 966 candidats pour en rejeter 9553 autres(23). Cela signifie qu’au mieux, on comptera 0,11 nouveau médecin par 1000 habitants lorsque cette cohorte aura terminé sa formation, en supposant que tous se rendent au bout de leurs études et exercent au Québec(24).

Il y a aussi le processus d’obtention du permis d’exercice, particulièrement complexe et plutôt dissuasif pour les finissants étrangers ou les médecins hors Québec. De fait, la proportion de médecins formés à l’étranger ne cesse de diminuer au Québec depuis 20 ans, s’établissant à 8,2 % à peine en 2021, ce qui est le taux le plus faible du pays, dont la moyenne se chiffre à 25,7 %(25) (voir la Figure 3).

Ce faible ratio est d’autant plus étonnant que le Québec a signé avec la France en 2008 une entente de reconnaissance des titres de compétence touchant plusieurs professions, dont celles d’infirmière et de médecin(26). Les complications administratives sont toutefois telles que des centaines de médecins français qualifiés se heurtent régulièrement à un refus(27). Par exemple, en 2016, seulement 44 % des médecins français ayant présenté une demande ont pu obtenir un permis d’exercice(28). Les médecins québécois qui souhaitent pratiquer en France ont besoin de moins de deux mois pour obtenir une autorisation et commencer à exercer. Pour les médecins français qui franchissent toutes les étapes au Québec, c’est souvent plus de deux ans(29).

Le tableau n’est pas plus reluisant pour les médecins arrivant d’une autre province. En fait, pour 14 des 20 dernières années, le Québec a vu partir plus de médecins qu’il n’en a vu arriver(30). Les études indiquent que la décision de changer de province, chez les médecins, peut être motivée par divers facteurs tels que les particularités personnelles, les conditions de pratique, la situation familiale, la rémunération et le milieu(31). Les complications administratives présidant à l’obtention de la reconnaissance du titre et du permis d’exercice jouent alors un rôle majeur(32).

Ainsi, non seulement le Québec n’est pas suffisamment attrayant pour les médecins formés à l’étranger, mais il ne l’est pas non plus pour les médecins des autres provinces, et ce, malgré une rémunération plus ou moins équivalente à la moyenne du pays en 2018-2019(33). On ne peut donc pas compter sur les apports extérieurs pour combler la taille insuffisante des cohortes formées dans la province.

Sans compter que les médecins, comme le reste de la population, ne rajeunissent pas. Au cours des 10 dernières années, 14,5 % en moyenne des médecins du Québec avaient passé l’âge habituel de la retraite de 65 ans(34). Une étude du Collège des médecins de famille du Canada a révélé que 32,3 % des médecins ayant entre 65 et 74 ans prévoyaient prendre leur retraite dans les deux ans, de même que 35,4 % des médecins de plus de 75 ans(35). Compte tenu de la répartition des âges dans la profession, le Québec peut ainsi prévoir perdre environ 1083 médecins d’ici 2024, soit l’équivalent de plus d’une cohorte universitaire entière étant donné les quotas d’admission présentement en vigueur(36).

Ajoutons que la relève se fait rare chez les médecins de famille : on enregistre une augmentation des postes de résidence vacants dans la province(37). Depuis 2013, on compte ainsi plus de 400 postes de résidence non pourvus au Québec(38).

Cela dit, combien de médecins nous faut-il? Même l’Association médicale canadienne ne le sait pas(39). Pour atteindre la moyenne de l’OCDE de 2019, soit 3,8 médecins par 1000 habitants, à partir de son chiffre actuel de 2,5, le Québec aurait besoin d’environ 10 135 nouveaux médecins dès aujourd’hui(40). Compte tenu de la taille des cohortes universitaires, du petit nombre de médecins formés à l’extérieur du Québec entrant sur le territoire, de la répartition des âges et des départs à la retraite planifiés, au rythme actuel, il faudrait au Québec 37 ans pour atteindre la moyenne de 2019 de l’OCDE(41) (voir la Figure 4).

Que faire? D’abord, mieux utiliser les ressources existantes

Le Québec se doit d’améliorer l’accès aux soins de santé pour sa population. En plus d’autoriser la pratique mixte et une croissance dans la participation du secteur privé dans la prestation de soins(42), un des moyens les plus simples pour y arriver consiste à mieux utiliser les ressources existantes. Pensons aux infirmières praticiennes spécialisées (IPS) et aux pharmaciens, qui bénéficient d’une formation comparable à celle des médecins à certains égards et à qui on pourrait déléguer certaines tâches ou fonctions(43) afin de permettre aux médecins de se consacrer davantage aux cas complexes ou de suivre davantage de patients.

Certaines modifications législatives récentes au Québec ont accordé plus d’autonomie aux IPS, qui peuvent dorénavant poser certains diagnostics, prescrire des tests à cet effet, exécuter certaines opérations médicales (sutures, injections articulaires) et prescrire et administrer certains médicaments, entre autres(44), sans être obligées de travailler constamment de concert avec un médecin(45). Cette autonomie leur permet de prendre en charge plus complètement des patients qui autrement mobiliseraient le temps des médecins.

Cet élargissement de la compétence des IPS est la bienvenue, mais elle demeure limitée. Par exemple, les interventions en santé mentale sont réservées aux IPS spécialisées dans ce domaine, de telle sorte qu’une IPS ayant une autre spécialisation – comme les soins de santé primaires – ne peut s’occuper de manière autonome d’un patient présentant des symptômes de dépression ou d’anxiété. Or les besoins sont croissants dans ce domaine actuellement, et les services insuffisants.

Le recours accru aux IPS devient une solution incontournable quand on constate la progression fulgurante des effectifs de cette profession – une augmentation de 465 % au Québec au cours des 10 dernières années(46). Il est donc indispensable de faire pleinement appel à ces professionnels de la santé. Les médecins s’opposent toutefois depuis longtemps à l’accroissement de l’autonomie des infirmières praticiennes(47).

On peut aussi compter sur un imposant contingent de pharmaciens hautement compétents pour soulager les médecins de certaines tâches. À 1,1 par 1000, le ratio des pharmaciens par rapport à la population au Québec est supérieur à celui d’un bon nombre de pays à revenu élevé de l’OCDE ayant un système de santé financé par les contribuables(48). La loi 31, entrée en vigueur en 2020, autorise entre autres les pharmaciens à prescrire certains médicaments, à administrer des vaccins ainsi qu’à modifier ou renouveler des ordonnances(49). Il est évident que, comme pour les IPS, cet apport de professionnels hautement formés et compétents contribuera à accroître l’accès aux soins de première ligne.

Le médecin et le pharmacien ne se concentrent pas sur les mêmes dimensions du problème d’un patient, et la meilleure façon d’optimiser la répartition des ressources consistera à faire jouer l’expertise de chacun. Le pharmacien peut facilement régler les questions de médication, tandis que le médecin est là pour évaluer les conditions nécessitant un diagnostic clinique(50). Sachant que 10 % des visites aux urgences dans notre pays concernent des problèmes de médication, on pourrait alléger la charge des hôpitaux par une collaboration efficace entre les deux professions(51).

La communication est essentielle, autant du côté du patient que du côté du professionnel. D’une part, le patient doit savoir où et comment aller chercher les soins qui conviennent à sa situation, mais d’autre part, les professionnels doivent savoir collaborer et orienter les patients. De cette façon, non seulement on améliorera l’accès général au réseau en libérant du temps aux médecins pour qu’il se consacrent davantage aux cas complexes, mais on s’assurera aussi d’offrir à la population les meilleurs soins possibles.

Ensuite, augmenter l’effectif

Une recette infaillible pour augmenter le nombre de médecins consiste à mettre un terme aux quotas d’admission. Compte tenu qu’il faut de six à onze ans pour former un médecin(52) – sans compter plusieurs années d’études préparatoires –, il n’y a pas de temps à perdre.

Une autre option : attirer des ressources extérieures en abaissant les barrières à l’entrée. Il existe plusieurs raisons motivant les gens à déménager d’un pays ou d’une province à un autre, mais le prix à payer dans cette décision – notamment en termes de délais administratifs et de complications réglementaires et bureaucratiques pour pouvoir exercer sa profession – jouera un rôle important dans la décision. Ces considérations, qui alourdissent la décision d’émigrer, ne jouent pas en faveur du Québec. En simplifiant les modalités de reconnaissance du titre et des compétences, on pourrait faire beaucoup pour augmenter les effectifs médicaux dans la province.

On pourrait s’inspirer de certaines autres provinces, comme l’Alberta, qui a adopté à la fin de 2021 le projet de loi 49 visant à faciliter la circulation interprovinciale de main-d’œuvre. Il impose un délai maximum de 20 jours ouvrables pour la reconnaissance de la formation et des titres de compétences des médecins et chirurgiens formés dans une autre province, de même que pour d’autres professions réglementées(53). En normalisant et en simplifiant la filière administrative, il est possible d’accroître la mobilité et d’accueillir plus de travailleurs qualifiés. Le Québec pourrait suivre cet exemple, sans se limiter aux médecins formés au pays; il pourrait d’ailleurs commencer par mieux tirer parti de son entente avec la France et simplifier l’étude des dossiers français comme la France l’a fait pour le Québec.

Conclusion

Il est indispensable d’élargir le rôle des fournisseurs de soins privés au Québec pour enfin améliorer l’accès des Québécois aux soins. Pour résumer ce qui précède, afin de mettre fin à la pénurie de médecins et d’assurer un personnel adéquat dans toutes les installations, il y a aussi lieu pour le gouvernement :

• d’optimiser la contribution des professionnels de la santé sur le terrain, tels les IPS et les pharmaciens, afin que les médecins aient davantage de temps à consacrer aux autres patients et aux cas complexes;
• d’éliminer les quotas d’admissions des facultés de médecine, afin d’augmenter le nombre de médecins et de régler le problème des délais dans le pourvoi des postes de résidence;
• de faciliter l’intégration de médecins formés à l’étranger ou en provenance d’autres provinces en réduisant les obstacles réglementaires.

Ces recommandations sont concrètes. Elles ont même été éprouvées au Canada dans une certaine mesure. En effet, dans les années 1990, on observait une baisse des effectifs médicaux au pays(54). À partir de 2003, on a instauré des mesures(55) telles qu’une augmentation considérable des admissions aux programmes de médecine (48 %) et l’ouverture des frontières à un plus grand nombre de médecins étrangers(56), à telle enseigne que le nombre de médecins par 1000 habitants était passé de 2,0 à 2,5 en 2013, une augmentation de 25 %(57).

L’accessibilité est un des cinq piliers de la Loi canadienne sur la santé(58). Pour remplir cette condition, le gouvernement du Québec devrait s’atteler à la tâche de chercher les meilleurs moyens d’augmenter le nombre de médecins dans la province. Compte tenu que 91 % de la population juge nécessaire d’améliorer la capacité du système de santé, cela devrait être une de ses priorités absolues(59).

Captage, utilisation et stockage du carbone : des recommandations concrètes de marché pour réduire les émissions de GES

Ce Point a été préparé par Krystle Wittevrongel, analyste en politiques publiques à l’IEDM, en collaboration avec Miguel Ouellette, directeur des opérations et économiste à l’IEDM. La Collection Environnement de l’IEDM vise à explorer les aspects économiques des politiques de protection de la nature dans le but d’encourager des réponses à nos défis environnementaux qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité.

Les cibles d’émissions sont susceptibles de devenir plus ambitieuses à la suite de la prochaine Conférence des Nations Unies sur les changements climatiques (COP 26)(1). Comme il s’agit de la seule technologie actuellement disponible qui puisse produire des émissions négatives(2), le captage, l’utilisation et le stockage du carbone (CUSC) est un outil essentiel de la stratégie climatique du Canada. Le CUSC est reconnu par le gouvernement canadien et le secteur privé comme une occasion en or tant pour l’économie que pour la protection de l’environnement(3). Cependant, il convient d’accorder une attention particulière à l’élaboration des politiques publiques visant à encourager ces technologies de manière à ce qu’elles soient aussi efficaces que possible.

Un crédit d’impôt à l’investissement pour le CUSC

Le gouvernement fédéral instaurera en 2022 un crédit d’impôt à l’investissement pour le capital investi dans les projets de CUSC(4). Ce crédit sera disponible dans un éventail de sous-secteurs industriels et comprendra plusieurs types de projets dans le but d’accélérer l’adoption des technologies de CUSC et d’ainsi contribuer à la réduction des émissions de GES.

Les projets de récupération assistée du pétrole (RAP), qui consistent à injecter du dioxyde de carbone dans les gisements pétrolifères en exploitation pour améliorer l’efficacité de l’extraction des hydrocarbures, séquestrant 90 % à 95 % du CO2 ainsi injecté dans le sol(5), sont toutefois exclus. En d’autres mots, un projet de RAP qui implique une opération d’extraction de pétrole ne serait pas admissible au crédit dans sa forme proposée, même si le procédé permet de capter et de stocker le carbone de façon permanente et de réduire ainsi l’intensité globale en carbone du pétrole tout au long de son cycle de vie.

Quelques précisions s’imposent au sujet de la conception et de la mise en œuvre de ce crédit d’impôt. Premièrement, bien que celui-ci puisse être un levier environnemental efficace susceptible de stimuler l’innovation en matière de CUSC s’il est bien ciblé, l’exclusion des projets de RAP est injustifiée et arbitraire. Si le gouvernement du Canada souhaite progresser vers son objectif de carboneutralité, cette exception devrait être retirée. Deuxièmement, le crédit d’impôt devrait être remboursable. Bien que les crédits d’impôt non remboursables soient les plus répandus, ils tendent à favoriser les entreprises bien établies, leur valeur étant moindre ou nulle pour les nouvelles entreprises générant peu de revenus(6). Rendre le crédit d’impôt remboursable offrira des conditions équitables aux jeunes entreprises et à celles dont le revenu net est négatif ou fluctuant. L’adoption de ces recommandations permettrait de favoriser l’innovation sans pour autant que l’État désigne arbitrairement des gagnants et des perdants sur le marché.

Qu’en est-il du rendement?

Dans le cadre des consultations sur la conception du crédit d’impôt à l’investissement, le gouvernement fédéral posait la question suivante : « La conception du crédit d’impôt pourrait-elle encourager ou assurer une certaine norme de rendement? Par exemple, le montant de séquestration par dollar investi? »(7). Si un crédit d’impôt doit être lié au rendement, il serait plus logique de le déployer de manière distincte, plutôt que de le rattacher au crédit pour le capital investi dans le CUSC, ce qui aurait pour effet d’en compliquer et d’en alourdir la gestion. À cet égard, nous pourrions nous inspirer du crédit d’impôt 45Q aux États-Unis, lequel est fondé sur le rendement.

Considéré par plusieurs comme l’incitation la plus progressive en matière de CUSC, l’article 45Q prévoit un crédit d’impôt pour chaque tonne métrique d’oxyde de carbone captée par les installations et les projets admissibles, moyennant le respect d’un certain nombre de conditions(8). Le montant du crédit dépend de divers facteurs, dont la méthode de séquestration. Par exemple, si une cimenterie américaine émet 80 000 tonnes de CO2 par an, mais qu’elle en capte et en séquestre géologiquement 55 000, ses émissions nettes sont en fait de 25 000 tonnes, et elle bénéficierait d’un crédit d’impôt de plus de 1,7 million de dollars en 2020 au titre de cet effort(9).

Ce crédit d’impôt est d’ailleurs applicable aux projets de RAP. Il est estimé que la majorité des projets de CUSC demeureront des projets de RAP à court terme de manière à compenser les coûts de captage et à générer des revenus(10). La version canadienne de ce crédit d’impôt fondé sur le rendement devrait être arrimée à la taxe sur le carbone en tenant compte des émissions nettes. En d’autres termes, si le CUSC permet de réduire les émissions nettes d’une entreprise, mais que celles-ci demeurent positives, cela se traduirait simplement par une réduction du montant à payer pour la taxe sur le carbone. Mais si les émissions nettes sont réduites en deçà de zéro, le gouvernement fédéral devrait compenser l’entreprise par le biais d’un crédit d’impôt remboursable.

Un crédit d’impôt fondé sur le rendement et dissocié du crédit d’impôt à l’investissement en matière de CUSC inciterait les entrepreneurs à innover et à continuer de trouver de nouvelles manières d’augmenter le volume d’émissions qu’ils sont en mesure de capter, de stocker ou d’utiliser. Ainsi, la prospérité des projets reposera sur les différentes innovations des entrepreneurs, et non sur les choix arbitraires des décideurs politiques. Par ailleurs, comme le crédit est directement lié à la quantité de carbone qui aurait autrement été émise, les bénéfices environnementaux sont clairs.

L’avenir du CUSC

Alors que le gouvernement fédéral a indiqué que le CUSC est un outil viable dans le cadre de la stratégie climatique du Canada, le Québec a récemment fait l’annonce officielle de son intention d’interdire toute production pétrolière et gazière au Québec(11), ce qui signifierait aussi la révocation de permis de stockage du carbone dans la province. Le gouvernement provincial ne semble pas avoir pris en compte le potentiel transformateur des technologies émergentes en matière de captage du carbone pour permettre au Canada d’atteindre son objectif de carboneutralité.

L’innovation est pourtant au cœur de l’identité canadienne et de celle des entrepreneurs. De ce fait, l’intensité des émissions de GES du Canada a considérablement diminué au cours des dernières années, qu’il soit mesuré par personne, par unité de PIB ou par unité d’énergie consommée (voir la Figure 1). Cela dit, la population canadienne a également augmenté de quelque 25 % depuis l’an 2000, de sorte que les émissions totales de GES sont demeurées stables.

C’est par l’innovation continue du domaine des nouvelles technologies de CUSC que le gouvernement parviendra à atteindre ses objectifs environnementaux, tout en favorisant la croissance économique et en préservant un niveau de vie élevé pour les familles canadiennes. Moyennant quelques ajustements pour minimiser les distorsions sur le marché – notamment en n’excluant pas les projets de RAP, en rendant les crédits d’impôt remboursables et en proposant un crédit d’impôt distinct fondé sur le rendement et les émissions nettes (voir la Figure 2) – les mesures fédérales proposées en matière de CUSC pourraient se révéler très attrayantes pour les entrepreneurs, sans nécessiter de supervision ou de dépenses notables de la part du gouvernement.

Références

1. UN Climate Change Conference UK 2021, « COP26 Explained », 2021, p. 9.
2. Gouvernement du Canada, Budget 2021 : Une relance axée sur les emplois, la croissance et la résilience, 19 avril 2021, p. 189.
3. Gouvernement du Canada, Ressources naturelles Canada, Changements climatiques, L’avenir vert du Canada, Stratégie de captage, d’utilisation et de stockage du carbone, 7 septembre 2021; Canada’s Oil Sands Innovation Alliance, What you need to know about carbon capture, The CCUS Process, 12 octobre 2021; Oilsands Pathways to Net Zero, « Canada’s largest oil sands producers announce unprecedented alliance to achieve net zero greenhouse gas emissions », Communiqué de presse, 9 juin 2021, p. 1.
4. Gouvernement du Canada, op. cit., note 2, p. 190.
5. Bob Harrison et Gioia Falcone, « Carbon capture and sequestration versus carbon capture utilization and storage for enhanced oil recovery », Acta Geotechnica, vol. 9, 2014, p. 30; David Roberts, « Could squeezing more oil out of the ground help fight climate change? », Vox, 6 décembre 2019; Canada’s Oil Sands Innovation Alliance, Near Net Zero Emissions: What Will It Take? The CCUS Process, 23 novembre 2020.
6. Sarah Johnston, « Nonrefundable Tax Credits versus Grants: The Impact of Subsidy Form on the Effectiveness of Subsidies for Renewable Energy », Journal of the Association of Environmental and Resource Economists, vol. 6, no 3, mai 2019, p. 434 et 457.
7. Gouvernement du Canada, Ministère des Finances Canada, Consultations auprès des Canadiennes et des Canadiens, 2021, Crédit d’impôt à l’investissement pour le captage, l’utilisation et le stockage du carbone, 8 juin 2021.
8. Matt Bright, « 45Q: The ‘Most Progressive CCS-Specific Incentive Globally’ Is Now Open for Business », Global CCS Institute, 24 mars 2021.
9. Selon la tarification pour la séquestration géologique prévue à l’article 45Q, chacune des tonnes de CO2 séquestrées de manière permanente se verrait attribuer 31,77 $ si le captage est effectué avec de l’équipement mis en service le 2/9/2018 ou après. Congressional Research Service, The Tax Credit for Carbon Sequestration (Section 45Q), 8 juin 2021, p. 1.
10. Ibid., p. 2.
11. Gordon Jaremko, « Quebec Premier Calls for Banning Hydrocarbon Production, LNG Exports », Natural Gas Intelligence, 21 octobre 2021.

Captage, utilisation et stockage du carbone : une approche entrepreneuriale pour réduire les émissions de GES

 Ce Point a été préparé par Krystle Wittevrongel, analyste en politiques publiques à l’IEDM, en collaboration avec Miguel Ouellette, directeur des opérations et économiste à l’IEDM. La Collection Environnement de l’IEDM vise à explorer les aspects économiques des politiques de protection de la nature dans le but d’encourager des réponses à nos défis environnementaux qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité.

Les efforts mondiaux visant à réduire les gaz à effet de serre font de nouveau la une. À la fin septembre 2021, le Dialogue de haut niveau sur l’énergie de l’ONU a affirmé l’engagement de dizaines de gouvernements à atteindre les objectifs en matière d’énergie durable et de carboneutralité(1). De plus, la Conférence des Nations unies sur les changements climatiques (COP26) arrive à grands pas et on s’attend à ce que ces engagements soient considérablement renforcés(2). Si les pays décident en effet d’aller de l’avant avec des objectifs de réduction plus ambitieux, il sera d’autant plus important pour les décideurs politiques d’adopter les politiques environnementales les plus efficaces. ​

En particulier, à mesure que nous nous dirigeons vers un avenir à faibles émissions de carbone, les bien-fondés du captage, de l’utilisation et du stockage de carbone (CUSC) deviennent plus apparents. Ces technologies peuvent jouer un rôle de premier plan pour protéger l’environnement, et cela, sans que soit mise de côté l’importance de l’énergie pour l’économie et pour le niveau de vie des familles canadiennes. De fait, le gouvernement fédéral a identifié le CUSC non seulement comme outil indispensable pour la réduction des émissions, mais aussi comme la seule technologie disponible à l’heure actuelle ayant le potentiel de générer des émissions négatives(3). Cela étant, afin que les entrepreneurs en énergie nous aident à mettre le cap sur les objectifs du Canada en matière de changements climatiques, l’émergence d’un marché de CUSC robuste et autonome est nécessaire.

Qu’est-ce que le CUSC?

Le CUSC englobe les technologies qui captent le carbone émis lors de la production d’électricité ou de divers procédés industriels, empêchant ainsi son rejet dans l’environnement. Ces technologies peuvent également capter le carbone déjà émis dans l’atmosphère, réduisant donc l’accumulation globale(4).

Lorsqu’elles sont captées à la source, les émissions sont séparées des autres gaz produits industriellement dans les centrales électriques, les aciéries et les raffineries de pétrole et de gaz, entre autres. Si les émissions ne sont pas utilisées sur place, elles sont alors transportées, souvent par pipeline, afin qu’elles soient utilisées ailleurs, par exemple dans la production de béton et de combustibles synthétiques(5), ou alors elles sont injectées dans des formations géologiques pour un stockage permanent(6) (voir la Figure 1). En effet, les mêmes formations d’où sont extraits le pétrole et le gaz peuvent stocker le CO2 en profondeur dans le sol(7).

Bien que la plupart des technologies de CUSC puissent absorber environ 85 % à 95 % du CO2 produit par une centrale électrique, une pénalité en matière d’efficacité énergétique résulte des exigences énergétiques supplémentaires nécessaires au bon fonctionnement des installations(8). Même en tenant compte des exigences énergétiques accrues, cependant, les technologies de CUSC enregistrent tout de même une réduction globale atmosphérique de plus de 85 %(9), et certains projets atteignent même 90 %(10), voire 100 %(11).

Le CUSC et la carboneutralité

Comme plus de 120 autres pays, le Canada s’est engagé à atteindre la carboneutralité d’ici 2050(12). Afin d’y parvenir, l’économie canadienne doit n’émettre presque aucun GES ou encore trouver un autre moyen de compenser les émissions. Des améliorations marquées ont certes été réalisées en matière d’efficacité énergétique, mais les industries à forte intensité d’émissions, comme l’acier et le ciment, ne disposent pas d’options viables pour la réduction d’émissions(13). Ainsi, afin d’enregistrer la réduction d’émissions nécessaire pour atteindre la carboneutralité, nous devons utiliser les technologies de captage de carbone. Non seulement sera-t-il impossible d’atteindre la carboneutralité sans ces technologies, mais tenter d’y parvenir pourrait avoir des répercussions néfastes sur la croissance économique, ce qui compromettrait grandement notre niveau de vie.

Sur le plan de la réduction des émissions, le CUSC s’inscrit dans un modèle plus large d’économie circulaire. Les quatre R de l’économie circulaire – réduire, réutiliser, recycler et retirer – ont été appuyés par les ministres de l’Énergie du G20 en 2020 comme étant « une approche holistique, intégrée, inclusive et pragmatique pour gérer les émissions »(14). Ainsi, le CUSC a un rôle à jouer dans un système résilient et durable. Le gouvernement fédéral reconnaît que le CUSC représente une occasion importante pour le Canada, non seulement sur le plan de la lutte contre les changements climatiques, mais également en matière de possibilités économiques(15). Les entrepreneurs du secteur de l’énergie reconnaissent également les possibilités offertes par le CUSC, tant pour l’industrie que pour l’environnement(16).

Le potentiel canadien en matière de CUSC

Dans les dernières années, certains des projets les plus ambitieux et les plus avancés au monde en matière de captage du carbone ont été réalisés dans l’Ouest canadien(17). Les quatre projets canadiens existants représentent 15 % des installations mondiales et captent, à l’heure actuelle, quatre millions de tonnes d’émissions de carbone annuellement, en plus des deux autres centres de captage de grande envergure qui sont planifiés(18). Grâce à un stockage géologique considérable permettant une séquestration permanente du carbone et à l’expertise et à la capacité technologique de l’industrie, le Canada a le potentiel de devenir un véritable chef de file en matière de CUSC(19).

Des défis subsistent toutefois, comme les coûts initiaux élevés. Pour permettre et développer le CUSC commercial, les mécanismes gouvernementaux doivent faire office de mesure incitative pour que les entrepreneurs fassent ce qu’ils font de mieux : innover. Il ne s’agit pas de choisir des gagnants ou des perdants, ou encore de favoriser des joueurs particuliers du secteur. Cependant, ces technologies de pointe requièrent un déploiement à grande échelle afin d’atteindre les objectifs d’atténuation des changements climatiques, et ceci ne peut être accompli sans la participation active du secteur privé.

À l’heure actuelle, plusieurs des mesures de la stratégie canadienne en matière de changements climatiques suscitent des incertitudes, des désavantages concurrentiels et des pertes d’emploi dans le secteur manufacturier ainsi que dans d’autres secteurs(20). En contrepartie, des mesures bien conçues pour encourager le captage, l’utilisation et le stockage des émissions de carbone pourraient être moins coûteuses dans l’ensemble, tout en contribuant quand même à l’atteinte des objectifs climatiques du Canada. Le gouvernement fédéral devrait accorder une attention particulière à l’élaboration et à la mise en œuvre des mesures qu’il adopte afin de s’assurer qu’elles soient aussi efficaces que possible.

Références

International Institute for Sustainable Development, Highlights and images of main proceedings for 24 September 2021, consulté le 30 septembre 2021.

UN Climate Change Conference UK 2021, « COP26 Explained », 2021, p. 9.

Gouvernement du Canada, Budget 2021: une relance axée sur les emplois, la croissance et la résilience, 19 avril 2021, p. 189.

International Energy Agency, About CCUS, avril 2021.

David Roberts, « These uses of CO2 could cut emissions – and make trillions of dollars », Vox, 27 novembre 2019.

International Energy Agency, op. cit., note 4.

Gouvernement du Canada, « Sables bitumineux: une ressource stratégique pour le Canada, l’Amérique du Nord et le marché mondial », Ressources naturelles Canada, mai 2016, p. 1.

Tabbi Wilberforce et al., « Progress in carbon capture technologies », Science of the Total Environment, vol. 761, 20 mars 2021, p. 2.

Mohamed Kanniche et al., « Pre-combustion, post-combustion and oxy-combustion in thermal power plant for CO2 capture », Applied Thermal Engineering, vol. 30, no 1, janvier 2010, p. 57.

NRG, Case Studies, Petra Nova, Carbon capture and the future of coal power, 2021, consulté le 30 septembre 2021; Center for Climate and Energy Solutions, Climate Solutions, Technology Solutions, Carbon Capture, consulté le 30 septembre 2021.

James Conca, « Net Zero Natural Gas Plant − The Game Changer », Forbes, 31 juillet 2019.

Gouvernement du Canada, Environnement et ressources naturelles, Changements climatiques, Plan climatique canadien, La carboneutralité d’ici 2050, 13 août 2021.

Chris Bataille, Low and zero emissions in the steel and cement industries, Issue Paper, OECD, 26-27 novembre 2019, p. 13.

G20 Research Group, « G20 Energy Ministerial Meeting », Communique, 28 septembre 2020, p. 2.

Gouvernement du Canada, Ressources naturelles Canada, Changements climatiques, L’avenir vert du Canada, Stratégie de captage, d’utilisation et de stockage de carbone, 7 septembre 2021.

Suncor Energy Inc., « Canada’s largest oil sands producers announce unprecedented alliance to achieve net zero greenhouse gas emissions », Communiqué de presse, 9 juin 2021.

David Coglon, « Canada’s carbon tech opportunity », Context: Energy Examined, Canadian Association of Petroleum Producers, 2 mars 2021.

Rod Nickel et Nia Williams, « Canada pushes to build 2 new carbon capture hubs – gov’t document », Reuters, 30 août 2021.

International CCS Knowledge Centre, « Canada’s Budget 2021: Carbon Capture & Storage », 29 avril 2021.

Miguel Ouellette, « La NCP: une mesure qui va nuire à la relance économique du Québec », Note économique, IEDM, 17 septembre 2020.

Réduire les prix du bois d’œuvre par l’ouverture du commerce interprovincial

 Par Krystle Wittevrongel

La hausse astronomique des prix du bois d’œuvre et le marché immobilier en ébullition sont des sujets chauds d’un bout à l’autre du pays. En effet, les prix records du bois d’œuvre sont susceptibles d’ajouter quelque 30 000 $ au coût de construction d’une maison neuve par rapport aux prix d’avant la COVID-19. Par ailleurs, le prix de vente moyen d’une maison au Canada avait augmenté de près de 32 % en mars 2021 par rapport à l’année précédente, ce qui a eu pour effet d’évincer de nombreux propriétaires potentiels du marché.

Cette inadéquation entre l’offre et la demande est potentiellement accentuée par les barrières commerciales qui existent entre les provinces pour le bois d’œuvre.

À l’heure actuelle, la Colombie-Britannique, le Nouveau-Brunswick et le Québec imposent tous trois des restrictions à l’exportation de bois d’œuvre, lesquelles figurent dans l’Accord de libre-échange canadien (ALEC). Les trois provinces exigent, dans une certaine mesure, que le bois récolté dans la province soit traité ou transformé en d’autres produits au sein même de la province.

Ces restrictions ont vraisemblablement contribué à la flambée des prix du bois d’œuvre observée cette dernière année, du fait que certaines scieries locales ne sont pas en mesure de produire les volumes demandés par le marché.

Si ces barrières au commerce étaient éliminées, de nouveaux concurrents de l’extérieur de la province pourraient faire leur entrée sur le marché, ce qui ferait baisser les prix sous l’effet de la concurrence. Les entreprises en mesure d’opérer plus efficacement pourraient le faire, qu’elles soient établies dans ces provinces ou non. Celles qui ne pouvaient auparavant bénéficier d’économies d’échelle sur le plan national auraient la possibilité de s’en prévaloir, et les consommateurs en auraient plus pour leur argent.

De manière générale, la suppression des barrières commerciales représente une occasion unique de mettre en place une politique de croissance inclusive qui profiterait à toutes les régions du pays, tout en demeurant sous le contrôle des Canadiens. Un bon point de départ serait l’élimination des barrières qui touchent directement le bois d’œuvre, une mesure susceptible de venir en aide aux familles canadiennes qui espèrent construire ou acheter une maison dans un avenir rapproché.