La vraie réforme en santé c’est pour quand ?

Le document de consultation du ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) est d’abord et avant tout un document qui fait la promotion des réalisations du PLQ depuis son accession au pouvoir en 2003.

Ce document ne propose malheureusement rien de nouveau. En résumé, il recommande de conserver le modèle existant. C’est le statu quo, la fuite en avant. Comment peut-on en être encore au stage de croire qu’un modèle périmé qui fonctionne bien en-deçà des attentes depuis vingt ans, puisse tout à coup devenir un modèle d’efficacité ?

Le MSSS est un monopole bureaucratique ingérable et ce n’est certainement pas en tolérant du bout des lèvres quelques cliniques privées que les choses vont s’améliorer. Nulle part dans le document de consultation, qui contient pourtant 63 pages, le ministre n’aborde la question de l’inefficacité du système de la santé et des services sociaux. Pourtant, c’est bien là la source de la plupart des problèmes que le ministre promet de régler. Les anecdotes suivantes en témoignent :

• Les infections nosocomiales. Une étude de l’Association médicale canadienne conclue que le clostridium difficile a causé 2 000 décès dans les hôpitaux du Québec en 2003-2004. La plupart de ces décès pouvaient être évités par des mesures d’hygiène élémentaires. Pourtant, le savon ça ne coûte pas cher. Qui a été tenu responsable de cette catastrophe ? Personne, dans un monopole d’État les responsables ça n’existe pas.
• Le tristement célèbre cas de Saint Charles Borromée. Plus d’un an après avoir révélé les pratiques inhumaines du personnel, un article dans cyberpresse déclare : « Un an plus tard le bilan est peu reluisant ». La loi du silence règne en roi et maître. Celui qui ose parler sera immédiatement banni par le syndicat parce qu’il aura manqué de solidarité et par l’administration parce que ça dérange drôlement.
• La fraude coûte des milliards. Une étude de Fraudbox évalue les pertes du système de santé canadien entre 3 et 10 milliards annuellement. Personne ne peut contrôler un système aussi complexe et centralisé que celui du MSSS. C’est un environnement invitant pour les fraudeurs.
• Etc.
  

L'introduction d'un modèle basé sur les règles d'un marché compétitif est la meilleure façon, sinon la seule, d’améliorer le système de la santé et des services sociaux. La compétition obligera les établissements à agir pour éviter d’être pointés du doigt et pénalisés. Les gestionnaires et les représentants syndicaux devront s’attaquer aux vrais problèmes, sinon ils seront voués à disparaître. Ce phénomène est ce qui ultimement gouverne et stimule la performance individuelle dans les organisations privées qui opèrent dans un marché compétitif. Au contraire, le labyrinthe des systèmes de surveillance et de détermination des objectifs qui caractérise les organisations publiques a plutôt pour effet de démotiver les gestionnaires et les employés. Bien entendu, dans ce nouvel environnement, les établissements publics devront avoir les coudées franches. Je ne doute pas que, soumis aux mêmes règles, ils sauront tirer leurs épingles du jeu.

Pour atteindre cet objectif le ministre doit :

• Appliquer le principe de « l’argent suit le patient ». Ainsi, les Québécois reprendront le contrôle de leur vie et se responsabiliseront vis-à-vis leur santé. La santé est ce qu’il y a de plus précieux et l’individu est de loin mieux placer que quiconque pour décider comment la préserver et comment il veut être soigné le cas échéant.
• Offrir aux Québécois un vrai choix en matière de soins de la santé et des services sociaux. Il est inacceptable que je sois obligé de m’en remettre sans condition à un système dont la logique vise d’abord à satisfaire les priorités syndicales et gouvernementales. Tous les services de la santé et des services sociaux offerts par l’État peuvent très bien être offerts par des entreprises privées. Il suffit de mettre en place un encadrement qui garantit un traitement juste et équitable à tous les établissements.
  

Le ministre demande que les principes qui constituent les assises du système de la santé et des services sociaux soient :

• L’équité et l’universalité de l’accès aux services. Dans la mesure où les services sont payés par le gouvernement, qu’ils soient fournis par un établissement public ou privé, ce principe est en tout point respecté.
• Le libre choix, pour l’usager, de son médecin et de l’établissement où il désire être traité. Ce principe sera beaucoup mieux respecté si « l’argent suit le patient » et s’il a le choix entre plusieurs établissements publics et privés.
• La réactivité globale du système, soit sa capacité de mieux répondre aux attentes de la population en matière d’accès aux services. La compétition entre le privé et le public est la meilleure garantie que ce principe sera appliqué.
• Le droit des patients d’être traités à l’intérieur de délais acceptables. Un système où les établissements sont en compétition saura trouver des solutions originales et économiques au sempiternel problème des listes d’attente.
• La personnalisation de la prise en charge des patients. Ici je ne doute pas que le privé a une bonne longueur d’avance sur le public.
  

De plus, pour assurer la pérennité du système de la santé et des services sociaux le ministre propose de mettre l’emphase sur la prévention et l’accroissement de la productivité :

• Mettre l’accent sur la prévention. La prévention est une notion plutôt abstraite qui exige des efforts maintenant mais dont les bénéfices incertains se situent dans un futur imprécis. Pour que la prévention apporte des résultats tangibles il faut lui associer un minimum de conditions plus ou moins contraignantes. Par exemple les campagnes de promotion anti-tabac donnent des résultats positifs en autant qu’en même temps le prix des cigarettes augmentent. En soumettant le système de la santé et des services sociaux au principe de « l’argent suit le patient » il sera beaucoup plus facile, lorsque nécessaire, d’utiliser des mesures coercitives pour supporter les objectifs d’un programme de prévention donné.
• Trouver les moyens d’accroître la productivité dans le réseau et d’assurer un meilleur contrôle des coûts. Une saine compétition entre le public et le privé assurera au système de la santé et des services sociaux des gains de productivité que le monopole d’État a été jusqu’à présent incapable de livrer. Une augmentation annuelle de la productivité de 2%, ce qui est loin d’être exigeant compte tenu du gras accumulé depuis des décennies, assurerait la pérennité financière du système. Pour s’en convaincre, il suffit de penser à la sous utilisation des équipements et installations, les taux d’absentéisme du personnel, le maintien en place d’employés et de gestionnaires incompétents, etc. Si la productivité du système de la santé et des services sociaux augmentait de 2% par année les coûts croîtraient à un rythme annuel de 3,1% alors que les finances du Québec croîtront au rythme de 3,5%. Ainsi, la pérennité financière du système de la santé et des services sociaux serait assurée.

Je reconnais que cette proposition représente une vraie révolution que le gouvernement jugera inacceptable à un peu plus d’un an des prochaines élections. Pourtant, cette révolution est incontournable pour éviter la détérioration lente mais certaine de notre système de santé. Un tel revirement ne peut se faire rapidement et tout retard compromet d’avantage le bien-être futur de l’ensemble des Québécois.

(Je vous invite aussi à lire ou à relire les textes: La loi de Gammon et La compétition, un outil pour réduire le gaspillage.)

Une fonction publique obèse coûte très chère aux contribuables.

L’Institut Fraser vient de publier son étude « Fiscal performance index, 2006 » . L’index possède trois composantes : les dépenses, la fiscalité (taux de taxation et revenus) et la dette. Pour chacune de ces composantes le Québec se classe 11ième (dernier), 7ième et 9ième respectivement. En ce qui concerne la composante « Dépenses », le Québec est passé de la 9ième place en 2005 à la dernière place cette année.

Les causes de cette contre-performance sont multiples mais une fonction publique obèse y est certainement pour quelque chose.

La loi sur l’administration publique fut sanctionnée le 30 mai 2000. Les principes directeurs sous-jacents à cette loi sont :

• Atteinte d’objectifs stratégiques et mesures de résultats ;
• Délégation de décision près de l’action ;
• Autofinancement des nouveaux investissements ;
• Soutien à la transition et au changement.

Par cette loi, l’État Québécois veut optimiser l’utilisation de ses ressources sans pour autant sacrifier la qualité et l’accessibilité des services offert à la population.

Désormais, les ministères et organismes gouvernementaux devront :

• Rendre publique une déclaration de services aux citoyens ;
• Déposer à l’Assemblée nationale un plan stratégique pluriannuel, un plan annuel de gestion des dépenses et un rapport annuel de gestion ;
  

Finalement, la loi prévoit des mécanismes de conventions de performance et d’imputabilité menant à la création d’agences. Ces dernières pourront obtenir des ententes de gestion définissant un cadre de gestion qui leur sera particulier et qui favorisera la performance et l’offre de meilleurs services aux citoyens.

Cinq ans plus tard où en sommes-nous ?

Le rapport de la présidente du Conseil du trésor et ministre responsable de l’Administration gouvernementale sur l’application de la loi conclue :

« Dans son Quatorzième rapport sur l’imputabilité des sous-ministres et des dirigeants d’organismes publics, la Commission de l’administration publique dit s’inquiéter du ralentissement de l’appropriation de la gestion axée sur les résultats. Elle recommande en conséquence au Secrétariat du Conseil du trésor d’être vigilant et d’inciter fortement les ministères et organismes à prendre les moyens nécessaires pour bien connaître les attentes des citoyens et faire une reddition de comptes adéquate en matière de services aux citoyens. Le présent rapport fait écho à ces préoccupations qui demeurent d’actualité, puisque la hausse globale de l’indice d’appropriation de la gestion axée sur les résultats en 2004-2005 y est pondérée à la lumière de résultats tels que la baisse du pourcentage de ministères mesurant la satisfaction de leur clientèle, le peu d’employés obtenant une évaluation du rendement découlant des attentes signifiées et la faible proportion de ministères et d’organismes disposant d’une démarche intégrée de contrôle et de gestion des risques. »

« De plus, la Commission rappelle l’importance d’améliorer le contenu du Rapport annuel sur l’application de la loi, en ajoutant notamment les résultats des exercices antérieurs, les résultats comparables d’autres administrations gouvernementales et les indicateurs d’effets. Le rapport 2004-2005 sur l’application de la loi reflète la volonté du Secrétariat du Conseil du trésor de donner suite dans la mesure du possible à ces recommandations. Ce dernier a ainsi enrichi l’analyse de ses résultats par des comparaisons avec des données des années antérieures. Il a également inclue dans son rapport un aperçu des différents travaux entrepris afin de renforcer la connaissance des bonnes pratiques de gestion de la performance et des effets de la Loi sur l’administration publique. »

Alors, après cinq ans la Commission de l’administration publique, chargée de surveiller l’application de la loi, constate que les ministères et organismes gouvernementaux traînent la patte et dans certains cas reculent. De plus, selon les chiffres de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ), de mars 2000 à mars 2004 la fonction publique québécoise est passée de 63 386 à 70 661 fonctionnaires soit une croissance de 11.5% en quatre ans. Pourtant, au cours de cette même période la population du Québec n’a crû que de 2,7%. Dans le premier rapport d’étape du plan de modernisation de la fonction publique 2004-2007, la présidente du Conseil du trésor rapporte qu’en 2004-2005 la taille de la fonction publique a été réduite de 1 400 fonctionnaires. Toutefois, selon ce même plan , le Conseil du trésor projetait finir l’année 2004-2005 avec 75,800 fonctionnaires. Est-ce que le nombre de fonctionnaires a été réduit de 1 400 par rapport à la projection du plan de modernisation ? Si c’est le cas, nous devons plutôt parler d’une augmentation de 3 739 fonctionnaires par rapport aux actuels de mars 2004 rapporté par l’ISQ. Je préfère attendre les chiffres de l’ISQ pour confirmer s’il y a vraiment eu une réduction du nombre de fonctionnaires en 2004-2005.

En se donnant une loi sur l’administration publique qui vise à soumettre la fonction publique aux règles d’une gestion efficace, le Québec est à l’avant-garde des économies modernes. Toutefois, après cinq ans le temps des rapports est passé, il est urgent d’agir.

L’incapacité du gouvernement à faire respecter sa propre loi sur l’administration publique coûte très cher aux contribuables québécois. Si le gouvernement avait gelé le nombre de fonctionnaires à la date de la proclamation de la loi sur l’administration publique les dépenses auraient été réduites de plus de 500 millions en 2005. Pour la période de mars 2000 à mars 2005 les économies cumulatives auraient atteint près de 1,5 milliards. Les Québécois auraient été beaucoup mieux servis si cet argent avait été utilisé pour rembourser une dette devenue un boulet, remplacer nos infrastructures désuètes, financer nos universités, etc.

Les fonctionnaires de Montréal s’enrichissent …. (suite)

Voici deux anecdotes qui expliquent bien pourquoi les dépenses de la Ville de Montréal augmentent alors que la qualité des services diminue :

-L’abus des élus .

L'idée du maire de Ville-Marie, Benoît Labonté, d'embaucher un chef de cabinet à 95 000 $ par année risque de faire boule de neige. À la demande de l'administration Tremblay-Zampino, le gouvernement Charest a modifié la loi 134 juste avant les Fêtes afin de permettre à tous les arrondissements de se doter de personnel politique.

-L’inefficacité des fonctionnaires.

Selon les résultats de l'enquête, les dix employés de la Ville sous surveillance n'ont réparé que neuf nids-de-poule en 90 heures de travail, soit 10 heures pour chaque nid-de-poule.

Les fonctionnaires montréalais s’enrichissent au détriment de la population.

Selon le budget 2006 révisé de la Ville de Montréal les dépenses passeront de 3,714 milliard $ en 2005 à 3,855 milliards $ en 2006, une augmentation de 141 millions $ ou de 3,8%. Entre 2002 et 2005, depuis la fusion des villes de l’Île de Montréal, les dépenses sont passées de 3,154 milliards $ à 3,855 milliards $, une augmentation de 4.5% par année en moyenne. L’amélioration des services, l’inflation et l’augmentation de la population sont les seuls facteurs pouvant justifier une telle augmentation des dépenses. Pourtant, la population est passée de 1 867 000 en 2002 à 1 883 000 en 2005, une augmentation de 0,2% par année; l’inflation des quatre dernières années a été en moyenne 2,1% par année; et en ce qui concerne la qualité des services, il est plus facile de trouver des exemples de détérioration que d’amélioration. De plus, la Ville devrait être tenue d’améliorer la productivité de ses fonctionnaires dans le but de réduire, sinon d’éliminer, les effets de l’inflation. D’ailleurs, on nous a vendu le projet de fusion des villes en nous faisant miroiter des réductions de dépense.

Alors, comment peut-on expliquer une augmentation des dépenses deux fois plus élevée que la somme de la croissance de la population et de l’inflation ? C’est le plus bel exemple de la loi de Gammon à l’œuvre : Dans une bureaucratie, une augmentation des dépenses sera accompagnée d’une diminution de production.

Malgré cette contre-performance de la part des élus et des employés de la Ville, les élus ont jugé raisonnable d’accorder de plantureuses augmentations à tout le monde :

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Rémunération globale (salaires, avantages sociaux, charges sociales) moyenne par individu dans chacune des catégories.

	Budget 2002	Budget 2006	Aug. Annuelle
	(000)	(000)
Élus	81,3	120,8	12,2%
Cadres & Contremaîtres	93,4	115,8	6,0%
Profes. & Cols blancs	57,2	69,5	5,4%
Cols bleus	60,3	68,7	3,5%
Policiers	73,4	84,9	3,9%
Pompiers	83,1	102,4	5,8%
Total	66,5	79,9	5,0%
Total (RPEVM) (1)	52,7	61,0	3,9%
Total (RPDM) (2)	28,4	31,2e (3)	2,5%
Inflation			2,1%

(1) RPEVM = Revenu personnel des employés de la Ville de Montréal. Le revenu personnel, contrairement à la rémunération globale, exclu les avantages sociaux et les charges sociales.
(2) RPDM = Revenu personnel des Montréalais.
(3) J’ai fait l’hypothèse que l’augmentation du revenu personnel des Montréalais serait de 2% en 2005 et en 2006.

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Le tableau ci-haut nous permet de conclure que les élus et les employés de la Ville de Montréal s’enrichissent au détriment des Montréalais. De 2002 à 2006 le revenu personnel des employés de la Ville a augmenté au rythme de 3,9% par année alors que celui des Montréalais n’augmentait que de 2,5%. Comment peut-on justifier que le revenu personnel des élus et employés de la Ville de Montréal soit près du double de celui des Montréalais ?

Il est urgent de mettre un terme à la croissance galopante des dépenses de la Ville de Montréal. Il faut s'attaquer en priorité au manque de productivité des fonctionnaires municipaux. C'est en comparant Montréal à Toronto qu'on réalise toute l'ampleur de l'inefficacité de la fonction publique montréalaise. Le nombre d'élus et d'employés par 1 000 de population sont respectivement 39% et 29% plus élevés à Montréal. Je suggère que toutes augmentations futures de la rémunération globale des élus et fonctionnaires soient conditionnelles à des augmentations équivalentes de productivité.

Remboursement de la dette, consultation publique.

Le ministre des finances a initié une consultation en ligne pour obtenir le point de vue des Québécois sur le besoin et l'urgence de rembourser la dette.

Le dernier sondage du magazine nagg™ vous demandait : Êtes-vous d'accord pour que le gouvernement du Québec adopte une loi l'obligeant à rembourser la dette ? Quatre-vingt cinq pourcent des lecteurs ont répondu oui. Je vais transmettre ce résultat au ministre mais je tiens à vous encourager à participer directement à ce sondage. Pour la première fois les contribuables peuvent faire valoir leur point de vue autrement qu'à travers les différents groupes de pression, il est important de se prévaloir de cette opportunité. Les interventions et les mémoires des groupes de pression servent d'abord et avant tout à promouvoir le point de vue de leurs dirigeants qui sont souvent opposé aux intérêts des contribuables.

Voici mes réponses au sondage du Ministère des Finances :

Le Forum des générations de l’automne 2004 a souligné le déclin démographique du Québec et mis en lumière le problème de son endettement. La dette du Québec atteint 116,6 milliards de dollars, ce qui en fait la province la plus endettée. Les coûts de financement totalisent 7,5 milliards de dollars pour l’année en cours. C’est le troisième poste de dépenses après la santé et l’éducation. Cette dette demeure la plus élevée au pays. En proportion du PIB, elle représente près du double de la moyenne canadienne.

Le gouvernement fédéral et trois provinces, la Nouvelle-Écosse, l’Alberta et le Manitoba, ont mis en place diverses mesures pour réduire leur niveau d’endettement :

• utilisation des surplus budgétaires pour rembourser la dette ;
• constitution d’une réserve pour réduire la dette ;
• fonds spécifique ;
• loi spécifique ;
• plan de réduction de la dette.

Le gouvernement doit-il prendre les moyens pour que la dette du Québec cesse d’augmenter et pour commencer à la rembourser ?

Oui

Si oui, de quelle manière :Constituer une réserve ou un fonds de remboursement de la dette ?

Oui

Adopter par une loi un plan de remboursement de la dette ?

Oui

Autres suggestions pour rembourser la dette :(1000 caractères)

Le secteur public québécois, toute proportion gardée, est le plus important en Amérique du Nord. Ceci est un reflet du modèle québécois qui veut que les services publics soient du ressort exclusif du gouvernement pour en assurer l’universalité. Mais, dans la plupart des cas, un service public financé par l’État n’a pas à être fourni par l’État. Toutefois, les trop nombreux groupes de pression, les syndicats en tête de liste, maintiennent la société québécoise dans le modèle créé dans les décennies 1960 et 1970. Ce modèle a bien servi les Québécois mais il doit obligatoirement évoluer pour permettre une compétition garante de l’efficacité et de la qualité des services publics.

La compétition est un outil efficace pour améliorer la productivité et stimuler l’innovation. Un environnement compétitif permet aussi d’améliorer la qualité des services, donne un meilleur choix aux clients et en prime stimule l’emploi. L’introduction de nouvelles lois et règlements doivent nécessairement favoriser la création ou le maintien d’un environnement compétitif.

Si vous avez répondu non, pourquoi? (1000 caractères)

Si le gouvernement dégageait une marge de manœuvre, quelle priorité parmi les trois suivantes devrait-il privilégier ?

• rembourser la dette?
• diminuer le fardeau fiscal des contribuables?
• accroître les dépenses du gouvernement?

Rembourser la dette et diminuer le fardeau fiscal des contribuables en réduisant systématiquement le gaspillage tel décrit au paragraphe antérieur.